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'백혈병 전조 증상' 숨기고 보험 가입...대법 "지급 거절 가능"

[대법 : 2025.01.09.선고 2024다272941 판결)

2024다272941 보험금 (바) 파기환송

[보험계약자가 고지의무를 위반한 사실과 보험사고 발생 사이에 인과관계가 있는지 여부가 문제된 사건]

◇상법 제655조 단서에서 정한 ‘고지의무를 위반한 사실 또는 위험이 현저하게 변경되거나 증가된 사실이 보험사고 발생에 영향을 미치지 아니하였다는 점’에 관한 증명책임의 소재(= 보험계약자)◇

보험사와 보험을 계약한 피보험자가 계약 5개월 뒤 백혈병을 최종 진단 받았더라도, 피보험자 측이 보험을 들 때 최근 3개월 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통해 의료행위를 받은 사실이 있느냐는 질문에 거짓으로 아니오라고 답하며 ‘입원’, ‘질병 의심소견’ 란에 아무런 표시를 하지 않았다면 고지의무 위반에 해당해 보험금을 지급받을 수 없다는 대법원 판단이 나왔다.

☞ 사실관계

A 씨는 2019년 12월 2일 현대해상과 당시 약혼자이던 B 씨를 피보험자로 하는 보험계약을 체결했다. B 씨는 보험계약 체결 전인 2019년 11월 14~25일 급성신우신염으로 병원 입원치료를 받았다. 보험 계약 체결 당일 담당 의사는 상급 병원의 진료가 필요하다는 내용의 진료의뢰서를 발급했다. 진료의뢰서의 ‘상병명’란에는 급성 신우신염, 지속적인 백혈구증가증, 혈소판증가증, 높은 CRP(혈액 염증 수치)가 기재돼 있고, ‘환자상태 및 진료의견’란에는 “백혈구, 분절형 호중구, 혈소판, CRP의 각 수치가 지속적으로 높게 확인돼 감염내과, 혈액내과 진료를 의뢰한다”는 내용이 기재돼 있었다.

A 씨는 보험 계약을 체결하면서 보험계약 청약서의 ‘계약 전 알릴 의무’ 중 ‘최근 3개월 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통해 의료행위를 받은 사실이 있습니까?’라는 질문에 ‘입원’ 및 ‘질병의심소견’란에 아무런 표시를 하지 않은 채 ‘아니오’라고 답변했다.

약 4개월 뒤인 2020년 4월 20일 B 씨는 병원에서 ‘만성 골수성 백혈병’ 최종 진단을 받았다. 일주일 뒤 A 씨는 현대해상에 보험금 지급을 청구했다. 그러나 현대해상은 같은 해 6월 ‘고지의무 위반’을 이유로 보험계약을 해지한다고 통지했다.

한편 현대해상은 A, B 씨와 보험설계사 C 씨를 보험사기방지특별법위반 혐의로 고소했으나 A, B 씨는 증거 불충분을 이유로 혐의없음 처분을 받았고 C 씨에게는 무죄가 확정됐다.

☞ 1심 및 항소심

재판에서는 A 씨가 계약 체결 당시 B 씨의 입원치료 및 진료의뢰서 발급 사실 등을 알리지 않은 고지의무 위반과 보험사고 발생 사이에 인과관계가 존재하는지가 쟁점이 됐다.

1심은 “현대해상이 A 씨에게 1억1000만 원을 지급해야 한다”며 원고 승소 판결했다.

항소심은 현대해상이 1억 원을 지급하라며 원고 일부 승소 판결했다. 항소심은 “보험계약 해지에도 불구하고 상법 제655조 단서에 따라 현대해상이 A 씨에게 보험사고에 따른 보험금을 지급할 의무가 있다”고 밝혔다. 상법 제655조는 ‘보험사고가 발생한 후라도 보험자가 계약을 해지했을 때는 보험금을 지급할 책임이 없고 이미 지급한 보험금의 반환을 청구할 수 있다’고 규정한다. 다만, ‘고지의무를 위반한 사실 또는 위험이 현저하게 변경되거나 증가된 사실이 보험사고 발생에 영향을 미치지 않았음이 증명된 경우’에는 보험사가 보험금을 지급할 책임이 있다는 단서 조항을 두고 있다.

항소심은 A 씨의 고지의무 위반 사실이 보험사고 발생에 영향을 미치지 않았다고 봤다. 진료의뢰서상 B 씨의 백혈구, 혈소판 등 수치가 높게 확인된다는 기재가 있고 이러한 증상이 만성 골수성 백혈병을 의심하는 지표 중 하나라고 하더라도, 그것만으로 A 씨의 고지의무 위반과 이 사건 보험사고 발생 사이의 인과관계를 인정하기는 어렵다는 취지다.

☞ 대법원의 판단

재판부는 “A 씨가 계약 체결 당시 알리지 않은 입원치료 사실, 진료의뢰서 발급 사실과 보험사고 발생 사이에 인과관계가 있다고 인정할 여지가 있다”며 “A 씨가 고지의무를 위반한 사실이 보험사고 발생에 영향을 미치지 않았다는 점이 증명됐다고 보기 어렵다”고 밝혔다.

재판부는 “진료의뢰서에는 B 씨의 백혈구 수치, 혈소판 수치, 혈액 염증 수치가 지속적으로 높게 확인된다는 내용이 기재됐는데, 백혈구와 혈소판 수치의 지속적 증가는 만성 골수성 백혈병을 의심할 수 있는 주된 지표”라며 “B 씨는 진료의뢰서 발급 시점으로부터 4개월이 지난 후에야 만성 골수성 백혈병 진단을 받았는데, 4개월가량의 시간적 간격이 백혈구 및 혈소판 수치의 증가와 만성 골수성 백혈병 사이의 인과관계를 전혀 인정할 수 없을 정도로 장기간이라고 볼 수 없다”고 봤다.

A 씨는 급성 신우신염으로 2019년 3월 26일부터 4월 1일까지 입원치료 및 통원치료를 받다가 같은 해 11월 다시 입원치료를 받았는데, 이 두 번째 입원치료 중 백혈구 및 혈소판 증가 증상이 지속적으로 나타나자 의사가 진료를 의뢰해 다시 병원을 옮겨 같은 해 12월 4일부터 2020년 4월 22일까지 입원 및 통원치료를 받다가 백혈병 진단을 받았다.

재판부는 이러한 점 등을 종합하면 백혈구 및 혈소판 수치의 증가와 백혈병 진단 사이의 인과관계가 충분히 인정된다고 판단했다.